Tratamiento de la hernia de disco lumbar

Dic, 2015 tratamiento, hernia, disco lumbar

To other than biginners much of what follows may seem trifling, but it is on a multiplicity of trifles, carefully observed, that the success of one of these operations depends
Harvey Cushing, 1927

Ruptured lumbar intervertebral disks (...) the most common lesions coming to surgery. Their diagnosis and localization are simple, almost absolutely certain, and a cure is practically assured, and almost without risk.
Walter E. Dandy, 1943

Introducción

La discetomía lumbar es uno de los procedimientos más frecuentes de la práctica Neuroquirúrgica. A pesar de lo extendido del procedimiento, existen diferentes opiniones respecto a la indicación quirúrgica y no hay acuerdo sobre cuál es la técnica más apropiada. El éxito del tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar está subordinado a la evaluación individualizada y a la adecuada correlación entre los hallazgos de la anamnesis, de la exploración neurológica y de los estudios complementarios de diagnóstico. Es necesario tener en cuenta que la mayoría de los casos de ciática se resuelven sin necesidad de tratamiento quirúrgico ni atención médica especializada. En un cierto número de casos, en torno al 20%, la evolución es desfavorable y es entonces cuando el tratamiento quirúrgico debe ser considerado. Aproximadamente el 90% de los paciente sometidos a discectomía lumbar obtiene alivio completo del dolor ciático.

Historia

Las enfermedades de la columna vertebral se citan en el documento médico más antiguo que se conoce, el papiro egipcio hallado por Edwin Smith que data del siglo XVII antes de Cristo. Hipócrates vinculó los trastornos de la columna vertebral con los síntomas referidos a los miembros inferiores y describió con cierta precisión el cuadro clínico de dolor a lo largo del recorrido del nérvio ciático mayor, sus raíces y sus ramas conocido como ciática. No fue hasta principios del siglo XX que Joel E. Goldhwait estableció una asociación entre las alteraciones del disco intervertebral y la ciática en un paciente operado por Harvey Cushing en 1911. A finales del siglo XIX y principios del XX los más notables pioneros de la neurocirugía practicaron laminectomías lumbares en pacientes con signos de compresión radicular, en muchos de estos informes las lesiones observadas se describen como encondromas vertebrales. Probablemente, el primero en extirpar una hernia de disco lumbar ha sido Fedor Krause en 1909. Mixter y Barr publicaron en 1934 la descripción definitiva de la rotura del disco intervertebral lumbar, la compresión radicular y el tratamiento quirúrgico desechando la hipótesis neoplásica. A partir de ese momento, la discectomía lumbar se convirtió en un procedimiento habitual realizado por los neurocirujanos con frecuencia por vía transdural. Walter Dandy acumuló una vasta experiencia en la discectomía lumbar y en 1943 publicó una serie de 506 operaciones de este tipo (figura 1). En 1963 Smith propuso la inyección percutanea de quimiopapaína (quimionucleolisis) con el objetivo de disolver el núcleo pulposo. Hijikata describió en 1975 la nucleotomía percutanea. En 1977 Caspar y Yasargil describieron simultáneamente (en el mismo número de la misma publicación), aunque de forma independiente, la microdiscectomía lumbar que desde entonces se convirtió en el método de referencia en el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar. En 1997, Foley y Smith describieron la discectomía tubular.

Anatomía

El disco intervertebral es un estructura cartilaginosa que articula dos cuerpos vertebrales contiguos. Está formado por tres partes: el anillo fibroso, el núcleo pulposo (restos de la notocorda), y los platillos cartilaginosos superior e inferior. El anillo fibroso esta formado por múltiples bandas concéntricas que contienen al núcleo pulposo, rico en mocopolisacários y agua. La composición de este último varía de forma notable con la edad, en los niños tiene una consistencia semilíquida y en los ancianos se endurece y deshidrata disminuyendo la altura del espacio intervertebral. Esta última es una de las principales causas de la pérdida de talla que acompaña al envejecimiento.
La clave de la anatomía de las vértebras lumbares es el pedículo. Por este motivo proponemos sistematizar la anatomía relevante desde el punto de vista quirúrgica a través de la comprensión de la relación entre las diferentes estructuras con el pedículo de la vertebra correspondiente, con el agujero de conjunción o foramen y con el receso lateral.
El agujero de conjunción queda determinado por arriba y por debajo por los pedículos, ventralmente por el anillo fibroso y los cuerpos intervertebrales y dorsalmente por la apófisis articular superior de la vertebra inferior.

Límites de foramen de Conjunción

  • Pedículo por arriba y por abajo
  • Cuerpo vertebral y anillo fibroso por delante
  • Apófisis articular por detrás
 
 

El receso lateral queda determinado por fuera por el pedículo, por dentro por el saco dural, por delante por el cuerpo vertebral y por detrás por las facetas y lámina.

Límites del Receso Lateral
• Pedículo por fuera
• Saco dural por dentro
• Cuerpo vertebral por delante
• Facetas y láminas por detrás

En la columna lumbar, las raíces salen por debajo del pedículo de la vértebra del mismo número (raíz L5 sale por debajo del pedículo de L5). Lo mismo sucede en la columna dorsal, y lo opuesto ocurre en la columna cervical, donde las raíces sales por arriba del pedículo de la vértebra del mismo número (raíz C7 sale por arriba de vértebra C7; por supuesto, C8 sale por arriba del pedículo de T1 y allí se produce la inversión de la regla: la raíz T1 sale por debajo del pedículo de T1. Las raíces nerviosas lumbares rodean la cara medial e inferior del pedículo de la vértebra del mismo nombre y, en este peregrinaje, discurren en primer lugar por el receso lateral, y en segundo lugar por el foramen de conjunción. Por citar a la raíz L5, diremos que su raíz motora y sensitiva se separan de la cola de caballo y, rodeadas de un estuche dural, se dirigen hacia afuera hasta alcanzar la cara medial del pedículo de L5 al que rodean saliendo por el foramen de conjunción definido por el pedículo de L5 por arriba y por S1 por debajo.
El ganglio sensitivo de la raíz nerviosa se encuentra a nivel del foramen de conjunción y está formado por las cuerpos celulares de la primera neurona de las vías sensitivas, sus prolongaciones dendríticas se dirigen desde este punto hacia la periferia, y sus axones buscan el asta posterior de la médula. Por fuera del agujero de conjunción, el nervio raquídeo se divide en dos ramas principales una ventral o anterior (de mayor entidad y que formará el plexo lumbosacro) y una posterior. Además de estas ramas principales, cada nervio raquídeo origina pequeños ramas recurrentes meníngeos y otros destinados a inervar al anillo fibroso, las articulaciones interfascetarias entre otras estructuras. Entre estos ramos recurrente destaca el nervio de Luscka al que se le ha atribuido la conducción del dolor en muchos casos de lumbargia y en el síndrome fascetario.
El espacio epidural raquídeo está normalmente ocupado por tejido adiposo y por el caudaloso plexo venoso de Batson.


Etiología

Se ha discutido mucho sobre el origen preciso de las hernias de disco lumbar sin que se haya identificado una causa única, sin duda, se trata de un proceso multifactorial o multicausal. Desde una perspectiva ontogenética, la columna vertebral es una estructura mejor adaptada a los cuadrúpedos o, dicho de otra manera, pobremente adaptada a la bipedestación. La degeneración discal que origina la hernia de disco es, desde este punto de vista una consecuencia de la bipedestación y de las particularidades anatómicas y estructurales de la columna lumbar baja, especialmente de las articulaciones entre la cuarta y quínta vértebra lumabar y la unión lumbo-sacra. Sin duda, los traumatismos lumbares intensos o menos intensos pero reiterados y la sobrecarga postural juegan un papel en la fisiopatología del proceso. Otros factores que pueden contribuir al proceso son genéticos y nutricionales que actúan a través de una mayor laxitud ligamentaria o una menor resistencia del anillo fibroso.
De esta forma, el anillo fibroso del disco intervertebral puede desgarrarse progresivamente, sus anillos concéntricos ceden uno a uno posibilitando primero la protrusión del núcleo pulposo, más tarde la herniación y finalmente la extrusión. Otra posibilidad observada con cierta frecuencia en la práctica clínica, es que este proceso se vea acelerado por un traumatismo o sobrecarga especialmente intensa.
La compresión radicular es, a la vez mecánica e inflamatoria. La compresión mecánica de la raíz nerviosa induce la liberación de mediadores de la inflamación que irritan la raíz nerviosa exacerbando los signos y síntomas.

Manifestaciones clínicas de la hernia de disco lumbar, exploración neurológica

Las hernias de disco lumbar pueden ser sintomáticas o asintomáticas. La forma más frecuente de presentación clínica es el cuadro de ciática que consiste en dolor lumbar irradiado hacia la parte posterior del muslo hasta la pierna y que sigue la distribución correspondiente con la raíz nerviosa afectada. Típicamente, el dolor es más intenso en el miembro inferior que en la región lumbar, aumenta con los movimientos que impliquen estiramiento del nervio y con las maniobras que aumentan la presión venosa y de LCR (maniobra de valsalva), se alivia con el reposo y flexionando la pierna afectada sobre el muslo y este sobre la cadera situación que determina la actitud de engatillamiento típica del paciente con ciática aguda. Las hernias discales de los segmentos lumbares superiores originan un cudro de cruralgia de similares características.
La hernia de disco lumbar es de lejos la causa más frecuente de ciatica, pero no es la única. En consecuencia, ante un paciente con ciática se debe prestar atención a los llamados signos de alarma o red flags (pérdida de peso, traumatismo importante, fiebre, inmunodeficiencia, antecedentes personales de cáncer, etc.) que pueden indicar una causa grave como fracturas, tumores vertebrales o espondilodiscitis.
La hernia de disco lumbar (especialmente las centrales, voluminosas y en pacientes jóvenes) se puede presentar, con menor frecuencia, con un síndrome de cola de caballo, que constituye una urgencia neuroquirúrgica. En su forma más grave o completa, el cuadro es la manifestación del cese de la función de todas las raíces de la cauda equina debido a una masiva extrusión discal. Se observa paraplejia, anestesia perineal y de los miembros inferiores junto con disfunción de los esfínteres e impotencia sexual. El dolor, de tipo ciático puede o no estar presente en diferentes grados.
En la exploración neurológica se debe evaluar la marcha, la marcha de talones y puntillas, la actitud del paciente, la movilidad y curvatura lumbar (disminución de la lordosis, escoliosis antiálgica), la palpación puede revelar contracturas y reproducir el dolor, la fuerza muscular de todos los grupos musculares del miembro inferior debe ser explorada junto con los reflejos osteotendinosos y plantares, la sensibilidad superficial y profunda. Finalmente, se procede a las maniobras que desencadenan el dolor en caso de atrapamiento radicular como la de Lasègue o Neri. La exploración neurológica puede no revelar alteraciones o, por el contrario, objetivar diferentes grados de déficit motor de segunda neurona o de la sensibilidad superficial y profunda.

Localización L5-S1 L4-5 L3-4
Frecuencia 45% 45% 5%
Raíz habitualmente afectada* S1 L5 L4
Área dolorosa o de alteración sensitiva clave Borde lateral del pie Dorso del pie y primer dedo Maléolo interno
Marcha alterada Puntillas Talones -
Reflejo asimétrico Aquileo Ninguno Patelar
Paresia Flexión plantar Flexión dorsal Extensión pierna

* Las hernias muy mediales afectan a la raíz inferior y las muy laterales (foraminales) a la superior (véase figura 2).

Vinculación anátomo-clínica

El éxito de la cirugía de la hernia discal depende de un preciso diagnóstico de correlación entre las manifestaciones clínicas, los hallazgos de la exploración neurológica y las alteraciones anatómicos (neuroimagen).
Las hernias discales se pueden clasificar, de acuerdo a su relación con la línea media en: centrales, laterales, foraminales y extremo laterales o extraforaminales (figura 2 y 3). A su vez, las hernias discales suelen mostrar una migración caudal o craneal. De forma general, una hernia discal comprime la raíz que emerge un segmento más abajo. La hernia de discal L5-S1 comprime la raíz S1 que sale por los primeros agujeros sacros. La hernia de disco L4-L5 comprime la raíz L5 que emerge entre L5 y S1. Una excepción a lo anterior son las hernias extremo laterales que comprimen la raíz que sale al mismo nivel. La hernia extremo lateral L4-L5 comprime la raíz L4.
Las hernias discales, en resumen, comprimen habitualmente a la raíz correspondiente la la vértebra inferior al espacio (una hernia L5-S1) comprime la raíz S1; no obstante, las hernias mediales pueden comprimir raíces inferiores y las laterales las superiores. Por ejemplo, una hernia L4-5 suele producir un síndrome dependiente de L5, pero si es medial puede comprimir S1 y si es muy lateral puede comprimir L4. La migración craneal o caudal del fragmento y la coexistencia del otras alteraciones espondilóticas (hipertrofia facetaria o del ligamento amarillo, canal lumbar estrecho, espondilolistesis, estenosis foraminal, etc) pueden contribuir a la compresión radicular y deben ser tenidas en cuenta durante la evaluación de la vinculación anátomo-clínica.

Indicación quirúrgica

Se debe tener en cuenta que hasta el 90% de las ciáticas ceden con tratamiento conservador en el curso de las primeras semanas (figura 4). Se suele esperar, por lo tanto, al menos entre cuatro y seis semanas antes de indicar el tratamiento quirúrgico siempre y cuando no exista deficit motor o síndrome de cola de caballo.
En resumen se puede decir que existen tres situaciones que constituyen indicaciones claras de discectomía lumbar: síndrome de cauda equina, déficit neurológico progresivo, dolor significativo resistente al tratamiento conservador que se prolonga por dos meses.
Por el contrario, la lumbalgia aislada es un pobre indicador para discectomía. En el otro extremo, el mejor indicador es la ciática monorradicular, pues predice una mayor respuesta a la descompresión radicular. Otros indicadores a tener en cuenta son el déficit motor y el sensitivo. Las preferencias del paciente deben ser consideradas muy particularmente en cuanto al tiempo de recuperación. Se ha visto que el resultado a largo plazo de la microdiscectomía es similar al del tratamiento conservador (cuando no existen déficits neurológicos), sin embargo, la recuperación en significativamente más rápida con el tratamiento quirúrgico.

Objetivo de la Discectomía Lumbar

El objetivo de la discectomía lumbar no es, paradojicamente, extirpar el disco intervertebral, sino descomprimir, liberar la raíz nerviosa y de esta forma aliviar el dolor y propiciar la recuperación de los déficit neurológicos si existen. Un objetivo secundario es extirpar parcialmente el núcleo pulposo para evitar la recidiva o recurrencia del proceso. Este último objetivo es controvertido. En un estudio en el que se comparó la secuestrectomía (es decir, la extirpación del fragmento herniado) sola frente a la secuestrectomia más anulotomía y extirpación amplia del núcleo pulposo se observó que con la primera la lumbalgia era menos frecuentes y las recidivas no eran más frecuentes.

Técnicas Quirúrgicas

Parafraseando las palabras de Cushing citadas en el epígrafe, el éxito de una de estas operaciones depende de la atención a los detalles que, considerados de forma aislada, parecen insignificante, aunque el conjunto de estas nimiedades determina el resultado de la cirugía. En nuestra opinión, todo procedimiento quirúrgico debe someterse a los siguientes principios generales: debe ser simple, debe ser efectivo, debe respetar la anatomía y debe ser rápido.
La técnica de referencia o gold standard es la microdiscectomía (figura 5). Brevemente, el procedimiento (realizado con a ayuda de un microscopio quirúrgico) consiste en la exposición subperióstica unilateral del espacio interlaminar correspondiente. Posteriormente se realiza una hemiflavectomía (extirpación del ligamento amarillo) y, en ocasiones, la extirpación de una pequeña porción de la lámina (semihemilaminectomía) o de la apófisis articular (facetectomía medial). Una vez identificada la raíz, se extirpa el fragmento que la comprime y se procede a la anulotomía y exirpación del núcleo pulposo.
Otra técnica quirúrgica implantada en la última década es la denominada “discectomía tubular”. Brevemente, consiste en la introducción de una aguja de Kirschner en situación parasagital a nivel del espacio interlaminar correspondiente. A través de esta aguja se introducen sucesivamente una serie de dilatadores de diámetro progresivamente mayor hasta que finalmente se introduce el separador transmuscular que se utiliza como canal de trabajo. La visión puede ser mejorada mediante un microscopio quirúrgico o un endoscopio. A partir de ese momento, la técnica es idéntica a la microdiscectomía. Es decir la diferencia de esta técnica respecto a la microdiscetomía es que se utiliza una vía transmuscular en lugar de una vía subperióstica para exponer el espacio interlaminar.
Un reciente ensayo clínico aleatorizado y controlado que incluyó 328 pacientes con ciática de más de ocho semanas causada por hernia de disco lumbar, comparó la microdiscectomía frente a la discectomía tubular. Los pacientes operados mediante microdiscectomía tuvieron una recuperación significativamente superior respecto al dolor ciático, al dolor lumbar y a la reincorporación al trabajo.

  • Postura

El objetivo de la postura es disminuir la presión en los plexos venosos epidurales, favorecer la mecánica respiratoria, abrir los espacios interlaminares, facilitar la exposición quirúrgica y disminuir el riesgo de complicaciones. Las dos opciones son, decúbito ventral con soporte y genupectoral. Estas dos posturas buscan evitar que la compresión abdominal transfiriendo el peso hacia las crestas ilíacas o hacia los miembros inferiores. Muchas de las complicaciones más graves de la discectomía lumbar (ceguera, neuropráxias, entre otras) se deben a una incorrecta postura del paciente durante la cirugía.

Cómo medir los resultados del tratamiento de la ciática por hernia de disco lumbar

Para comparar las diferentes modalidades de tratamiento disponible (quirúrgico, no quirúrgicos, diferentes técnicas quirúrgicas, etc.) es imprescindible contar con una herramienta de medición. Sin embargo, en razón de que el principal objetivo del tratamiento de los pacientes que padecen ciática es aliviar el dolor, no existen formas objetivas de cuantificar los resultados del tratamiento. La forma más simple de medir las evolución es la escala analógica visual. Otras escalas como la encuesta de discapacidad de Roland Morris, parecen más precisas aunque siempre están impregnadas de cierta subjetividad.

  • Factores asociados a buenos resultados

Se han identificado diversos factores asociados a con un buen resultado de la discectomía lumbar, es decir, alivio completo y duradero del dolor y de molestias radiculares.

  • FACTORES ASOCIADO CON MALOS RESULTADOS QUIRÚRGICOS
  • Enfermedad no asociada al trabajo
  • Dolor que se extiende hasta el pie
  • Signo de Lasègue
  • Signo de Fajersztajn
  • Reflejos osteotendinosos asimétricos

Bibliografía

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LEYENDAS

FIGURA 1.


  • El neurocirujano Walter Dandy (1886-1946), pionero en numerosos campos de la Neurocirugía, acumuló una gran experiencia en la cirugía de la hernia de disco lumbar. Ilustración tomada de Dandy WE. Recent advances in the treatment of ruptured lumbar intervertebral disks. Ann Surg. 1943;118(4):639-45.


  • FIGURA 2.


    Localización de las hernias de disco lumbar. 1: central, 2: lateral, 3: foraminal, 4: extraforaminal. A su vez, las hernias discales puede mostrar una proyección caudal o craneal.


  • FIGURA 3. Imágenes de resonancia magnética correspondientes a un caso de hernia de disco lumbar L4-L5. A la izquierda, proyección sagital. A la derecha proyección axial. Se observa una herniación lateral y migrada cranealmente.
  • FIGURA 4. Imágenes de resonancia magnética en proyección sagital correspondiente a una paciente con ciática de cuatro semanas de evolución. A la izquierda se observan signos de discopatía L5-S1 con un fragmento extruido y migrado cranealmente. Se indicó tratamiento con antiinflamatorios y el cuadro fue remitiendo progresivamente. A la derecha se constata la desaparición del fragmente discal herniado tras siete meses de evolución.
  • FIGURA 5. Ilustración correspondiente a un caso de hernia de disco lumbar en una paciente que tras un esfuerzo comenzó con ciática e imposibilidad para la dorsiflexión del pie derecho. Se presenta imágenes obtenidas durante la microdiscectomía. (A) Exposición subperióstica del espacio L5-S1 derecho. La= ligamento amarillo, lL5= lámina de L5, lS1= lámina de S1. (B) El ligamento amarillo ha sido parcialmente extirpado, se observa la grasa epidural (Ge) y un fragmento discal protruyendo (d). (C) Extirpación de fragmente de núcleo pulposo extruido. (D) Tras extirpar el fragmento discal herniado se observa la raíz S1 y el saco dural (SD). (E y F) Imagen de resonancia magnética en proyección sagital, se observa una voluminosa hernia de disco lumbar lateral migrada cranealmente. Observese que, aunque se trata de una hernia L5-S1, la raíz más comprometida es la L5 (parálisis de la dosiflexión del pie) en virtud de la migración craneal del fragmento discal. (G) Pieza quirúrgica tras microdiscectomía.